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医院改革的逐步推进，国家对耗材管理的规范、医保基金收支失衡等问题的出现，以及患者日益增长的医疗护理需要和期望，护理工作真是越来越难做了！
年国家有关部门下发通知，要求到年底，前4医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右，耗材占比控制在20%以内。接到这一通知，医院都在忙着削减医疗费用。简而言之，医保基金面临压力，虽未耗竭，但趋势不容乐观，于是全国从上到下，开始控制医疗费用。控费的重担，最终落到临床医生、护士的头上。但临床实际工作中，耗材使用真实的情况是怎么样的？控费对临床护理工作造成了什么样的影响？谨以此文抛砖引玉，和大家共同就此话题分析、探讨。
临床困境一：多次穿刺，留置针可否如实计数？
这天上午，某医院内科护士站一番喧闹。原来5床的病人家属因为留置针收费的问题在纠缠。科里的人都知道5床的老太太双上肢血管硬化，穿刺条件非常差，责任护士动员家属植入CVC/PICC，可家属坚决不同意，非得要求使用留置针。然而，责任护士穿刺时未能一针见血，只好更换留置针，请其他护士帮忙穿刺。在大家的共同努力下，耗时近30分钟，还好有惊无险地穿刺成功。主班护士按照耗材使用情况，为其收了2个留置针的费用。家属不乐意了：我明明打了一个针，你凭啥收2个？穿刺不成功是你的技术不过关，为啥换个人就能一针见血呢？更气人的话还在后面：你说我们血管不好无法保证一次成功，你可以拒绝呀！既然你没有拒绝为我们穿刺，而我们也只是打了一个针，你就不能收我2个针的费用！简而言之，使用2个留置针是因为你穿刺技术不行造成的，这个单我们不买！
大家都知道，穿刺一个外周静脉留置针，穿刺费用只有11元，而留置针尤其是带正压接头或可回缩的安全留置针外加一个敷贴的费用都在40元左右（厂家不同价格不同）。医院规定，临床中如果遇到穿刺困难，使用多个留置针的情况下，常规只收一次穿刺费，使用留置针的数量按实际使用数扣费，当然操作前要与患者及家属做好沟通提前告知，即使有时候护士忙碌中忘了沟通，大部分患者也能理解并接受。然而，确实也有一部分患者就如同上文中的案例，拒绝为这额外的支出买单。
像这样的情况，临床中时有发生。因此科里规定要做好穿刺前沟。其实真遇到一些无法理解和接受的案例，大部分科室就“认倒霉”,选择赔一个留置针，化解病人的怨气。医院二级库的上线，院内和科室对耗材施行紧缩管理，耗材在扣费的同时扣除科室的库存，如果像今天这样，就会出现帐物不符的情况。
临床困境二：无法收费的护理耗材，谁来买单？
按照目前的物价标准要求，许多护理耗材是禁止收费或者没有相对应的收费项目编码的。在临床中这样的耗材比比皆是：避光注射器、吸氧管、一次性垫单、电极片、吸引器连接管等。但这些材料又是临床治疗中不可缺的。举个例子：一个病人吸氧，吸氧费按小时收费每小时2.2元，吸氧管和蒸馏水是包含在内的，而且湿化瓶、吸氧管要求每24小时更换、消*，但在临床中只吸1～2个小时氧气的病人比比皆是。这意味着，收的氧气费连支出的材料费都不够，更别提护士观察、巡视及宣教所付出的人力成本了。还有本来临床上可借助一些新型耗材减轻护士工作量，促进患者治疗的精确和快捷，随着耗材的紧缩管理，耗材标准又被重新打回到十余年前的水平，比如临床中使用的避光注射器，因为不能收费，有的病房只好改成了以黑色塑料布缠绕注射器实现避光；临床中使用的新型压疮敷贴本来可以更好、更快地促进患者压疮的湿性愈合，但因为耗材的紧缩管理和收费的问题，又倒回了之前纱布换药、干式愈合的方式……
回到上文，病人说：“打不上你可以拒绝打呀！”试问大家，有谁在临床中遇到血管条件不好、穿刺困难的患者敢说个“不”字呢？谁不是积极宣教，建议病人采用PICC或CVC导管，实在不行也只能硬着头皮上了，有时候“瞎猫逮个死老鼠”，穿刺成功了，自己也会成就感爆棚，比患者还兴奋。但大多数时候，穿刺技术再高的护士也有失手的时候，因为很多时候穿刺是否成功，不仅仅和穿刺者的技术高低相关，还和其他比如患者血管条件及配合度，穿刺者的心理及自信心等密不可分。所以在临床中并不能从这个护士一次没有穿刺成功，其他护士一针见血了，就证明后者的穿刺技术要比前者高。
临床中遇到难打的血管，有时候全科人员轮流上，时间成本和人力成本需不需要计算？但穿刺费还是和其他血管条件好的收费标准是一样的。还有因为患者原因，输液过程中出现“鼓针”需要重新穿刺的，我们能再收费吗？医保部门的阳光监控不会说我们重复收费吧？如果再遇上不同意按实际使用留置针数量收费的，那这个单该谁来买？账物不符的问题谁来解决？我们真的可以像病人说的那样：拒绝为其穿刺吗？
护士朋友们，你们在临床中有遇到过这样的情况吗？你们是怎么解决的？借助“中国护理管理”
